ADENOIDI E TONSILLE

osa sono e a cosa servono le tonsille?
Le tonsille sono organi costituiti da tessuto linfatico e si distinguono in:


tonsille palatine: situate nel cavo orale;

tonsille faringee o adenoidi: situate dietro alle fosse nasali dove il naso comunica con la faringe appena dietro e in alto rispetto al palato molle e all'ugola (rinofaringe);

tonsille linguali: isole di tessuto linfatico situate dietro alla base della lingua.

Questi organi, nel loro complesso, costituiscono una delle parti più importanti del sistema difensivo immunitario delle prime vie aeree.
La loro azione si esplica tuttavia quasi esclusivamente nei primi anni di vita, sino ai tre-quattro anni per le adenoidi, sino agli undici-dodici anni per le tonsille.


Le infezioni ripetute: quando parliamo di tonsillite?
La tonsillite è un processo infiammatorio acuto o cronico (se perdura oltre i tre mesi) che colpisce le tonsille. Se, oltre che al tessuto tonsillare, l'infiammazione si estende ai tessuti vicini parliamo invece di angina (più grave).
Nella maggior parte dei casi l'infezione, se correttamente diagnosticata e curata, guarisce completamente senza creare alcun danno.
Talvolta, tuttavia, le adenotonsilliti dell'infanzia e le tonsilliti dell'adulto tendono a recidivare continuamente anche sino a 6/7 episodi nel corso di un anno. In questi casi i germi, che più frequentemente causano l'infezione, sono gli streptococchi.
Di essi esiste un tipo particolarmente aggressivo (streptococco beta emolitico di gruppo A) che può essere responsabile dell'evoluzione delle tonsilliti in reumatismo articolare acuto (affezione ben più grave che coinvolge l'intero organismo) nonché di altre gravi complicazioni.


Quali possono essere queste complicazioni ?
Episodi recidivanti di adenoiditi e di tonsilliti in età infantile possono causare:


Infezioni ripetute dell'orecchio: otite sieromucosa, catarro tubarico, otiti acute, perforazioni del timpano con danni anche permanenti dell'udito.

Gravi disturbi del sonno: dal russamento (roncopatia) sino alle apnee notturne (blocco del respiro), che sono responsabili di difficoltà di concentrazione, facile irritabilità, debolezza, disturbi della crescita, disturbi cardiaci.

Anomalie dentarie: malocclusioni, palato ogivale, affollamento dentario, anomalie nell'accrescimento del volto (micrognazia della mandibola) che dovranno essere corrette con la terapia ortodontica (apparecchio fisso o mobile) o con la chirurgia.

Arresti o ritardi nell'accrescimento corporeo.

Reumatismo articolare acuto (febbri reumatiche): grave affezione estesa a tutto l'organismo che colpisce le articolazioni e il cuore (valvole cardiache).

Glomerulonefrite: infezione acuta delle reni che può in rari casi portare anche a grave insufficienza renale.


Quali sono le complicazioni nell'adulto:
Nell'adulto si possono presentare le stesse complicazioni che abbiamo visto per il bimbo in forma sempre più grave (reumatismo articolare, carditi, nefriti).
Non si osservano invece le complicanze relative alle adenoiditi che colpiscono l'orecchio (infatti l'adenoide tende a scomparire durante lo sviluppo nell'epoca della pubertà intorno ai 14-15 anni).

Altre gravi complicazioni che possono verificarsi nell'adulto sono


L'ascesso peritonsillare in cui l'infezione dalle tonsille si diffonde in profondità formando una raccolta di pus tra tonsilla e parete della faringea che deve essere sempre prontamente evacuata con un intervento chirurgico d'urgenza.

La setticemia quando l'infezione attraverso il sangue si diffonde in tutto l'organismo (è la complicanza più grave e può anche essere mortale)


Come si curano le infezioni delle adenoidi e delle tonsille nel bambino?

Si usano antibiotici specifici contro lo streptococco, antiinfiammatori ed antifebbrili.
Possono essere molto utili farmaci sintomatici "tradizionali" e farmaci a base di pricipi attivi vegetali (fitofarmaci)
E' buona norma, in caso di adenotonsillite acuta febbrile, usare esclusivamente antiinfiammatori e sintomatici per 48-72 ore ed abbinare l'antibioticoterapia (previa consultazione del proprio medico) solo se, trascorso tale periodo, persiste un rialzo febbrile oltre i 38° di temperatura.
Nella terapia delle infezioni recidivanti senza segni o sospetti di complicanze è molto utile la terapia farmacologica con famaci immunostimolanti ed antilinfatici e la terapia aerosolica o inalatoria da eseguire con idonei strumenti con farmaci specifici o con acque termali eseguita.


Una possibile alternativa può essere costituita dalla terapia omeopatica
Molto utili, in particolare nella terapia delle forme adenoiditiche e delle complicanze a carico dell'orecchio (tubariti, otiti siero mucose), sono le terapie termali con acque sulfuree mediante aerosol nasali, insuflazioni tubariche e inalazioni.

Nel caso in cui il bimbo presenti anomalie della occlusione dentaria dovute alla respirazione orale notturna è buona norma consultare uno specialista in ortodonzia.
Se esistono sospetti di arresti o ritardi di crescita, sempre possibili come complicanze di adenotonsilliti recidivanti, è necessario consultare un auxologo.



Come si curano le infezioni delle tonsille nell'adulto?

Nelle forme acute febbrili, si usano antiinfiammatori antifebbrili ed antibiotici possibilmente scelti in base al referto dell'esame colturale e dell'antibiogramma eseguito sul tampone faringeo.
Possono essere molto utili farmaci sintomatici "tradizionali" o specifici fitofarmaci.
Nella terapia delle infezioni recidivanti senza segni o sospetti di complicanze, così come nei bambini, può essere molto utile la terapia con farmaci immunostimolanti.


Una possibile alternativa può essere costituita dalla terapia omeopatica

Molto utili, in particolare nella terapia delle forme tonsillitiche croniche dell'adulto sono le terapie termali con acque sulfuree mediante inalazioni e humages.


Se il paziente non può recarsi al centro termale sono oggi disponibili confezioni di acque termali che possono essere somministrate con idonei strumenti.




In caso di infezioni le adenoidi e le tonsille dovrebbero sempre essere asportate per evitare le complicazioni?

Non sempre, ovviamente! Esiste tutta una serie di dati clinici e di esami che ci possono guidare nella decisione di asportare chirurgicamente le adenoidi e le tonsille o di trattarle con nuove terapie come la laser chirurgia o con la sola terapia medica.
Abbiamo già detto che la funzione delle adenoidi e delle tonsille, che si espleta nella prima e nella seconda infanzia, è un'importante funzione di difesa nei confronti delle infezioni delle prime vie aeree.
Sino ad un certo punto i linfociti delle tonsille e delle adenoidi "distruggono" i germi attraverso alla produzione di anticorpi specifici. Si crea una sorta di equilibrio per cui il paziente va incontro ad un numero limitato di infezioni alla gola, ma viene protetto da altre patologie. Se questo "equilibrio" si altera il numero delle infezioni aumenta sensibilmente; adenoidi e tonsille esauriscono la loro azione di difesa e diventano organi "dannosi" per la salute del paziente.
In questi casi la possibilità di insorgenza delle complicazioni aumenta considerevolmente.
Quando si verificano queste condizioni, va eseguito l'intervento chirurgico!


E' possibile prevedere una complicazione? .....Gli esami specifici

Un certo numero di indizi si manifesta dalla storia clinica del paziente.
Vanno, ad esempio, valutati il numero di episodi di infezione in un anno e il fatto di aver già subito o meno ascessi tonsillari. Inoltre, è estremamente utile consigliare, quando si hanno dei sospetti sulla natura aggressiva delle flogosi adenotonsillari, l'esecuzione di una serie di esami estremamente orientativi:


Titolo antistreptolisinico: si esegue prelevando una minima quantità di sangue. Viene comunemente abbreviato negli stampati dei laboratori in "ASLO o TAS". E' di gran lunga l'esame più importante e valuta la presenza nel sangue di anticorpi prodotti dai linfociti contro il germe streptococco beta emolitico che è il più pericoloso.
Valori elevati e, soprattutto oscillanti di questo esame (>200 u.), testimoniano l'avvenuta infezione e consigliano l'intervento.


Esame colturale: si esegue sul muco faringeo e tonsillare valutando lo sviluppo dei batteri e testandone la sensibilità agli antibioitici con l'antibiogramma. Si esegue prelevando una piccola quantità di muco sulla superficie delle tonsille e della faringe (tampone faringeo). E' assolutamente indolore. Esisitono anche test rapidi mirati sullo streptococco beta emolitico che consentono di svelare la presenza dei germi.
Se l'esame risulta più volte positivo per lo Streptococco beta emolitico, è consigliabile l'intervento.


VES (velocità di eritrosedimentazione): si esegue su sangue ed è un indice di infiammazione.
Valori elevati della VES ( > 20 ) soprattutto se abbinati ad oscillazioni del titolo ASLO (o TAS), consigliano l'intervento.


Esiste una certa differenza di vedute tra l'otorinolaringoiatra e il pediatra sulla necessità dell'intervento?

Esisteva soprattutto in passato ed era legata a diverse scuole di pensiero, quella chirurgica degli otorinolaringoiatri e quella medica dei pediatri. Oggi tanti problemi sono stati superati grazie al fatto che è nata una nuova specializzazione che è la otorinolaringoiatria pediatrica. In essa otorinolaringoiatri e pediatri in pieno accordo hanno fissato in modo preciso i criteri per scegliere l'intervento chirurgico o la cura medica.


Quali sono i criteri per decidere l'intervento?

Adenoidectomia nel bambino:
Nel bambino le adenoidi (organo attivo sino ai tre anni) si devono togliere quando:


il bimbo, in un periodo di tempo di un anno, ha avuto più di tre episodi di vera e propria otite o molti episodi di "male all'orecchio".

Il bimbo presenta una possibile perdita uditiva (ipoacusia) che può essere sospettata dal fatto che dice frequentemente di non aver capito le parole e chiede di ripeterle (attenzione a non sottovalutare questo sintomo pensando che sia solo distratto o pigro).

Quando il dentista o l'ortodonzista ci informa che si riscontrano gravi anomalie dentarie (malocclusioni, palato ogivale, affollamento dentario, micrognazia della mandibola) secondarie ad una respirazione nasale insufficiente.

Quando sono presenti episodi di apnea notturna (blocco temporaneo del respiro).

Tonsillectomia nel bambino:
Nel bambino le tonsille (organo attivo sino ai 10-11 anni) si devono togliere quando


il bimbo viene colpito da più di 4-5 episodi di tonsillite all'anno (in età scolare) e più di 6-7 episodi (in età pre-scolare);

quando sono così voluminose da determinare difficoltà di respirazione attraverso il naso (dispnea) o di ingestione dei cibi (disfagia);

quando sussiste il rischio di possibili complicazioni.

Tonsillectomia nell'adulto:
Nell'adulto le tonsille si devono togliere quando:


il paziente riferisce episodi recidivanti (4-5) in un anno;

il paziente riferisce una sintomatologia (dolore, bruciore) anche di lieve entità, ma presente molto frequentemente;

il paziente accusa grave russamento (roncopatia) ed apnee notturne;

il paziente lamenta la presenza di grave alitosi (sgradevole alterazione dell'alito). In questo caso sussiste una forma particolare di tonsillite cronica che viene detta criptico-caseosa, per la presenza di "placche biancastre" sulla superficie tonsillare;

quando sussiste il rischio di possibili complicazioni.


CHIRURGIA TRADIZIONALE

Adenoidetomia - Le adenoidi vengono asportate in anestesia generale mediante uno strumento (adenotomo) che, introdotto dalla bocca, "cattura" le adenoidi dietro al palato molle e, dopo averle “agganciate” le "distacca" dalla loro inserzione in rinofaringe.

Tonsillectomia
La tecnica più recente e più idonea per asportare le tonsille è rappresentata dalla tonsillectomia per dissezione in sospensione. Tale tecnica è la più conservativa e la meno traumatica per il paziente poiché consente di separare delicatamente (dissezione) le tonsille dalla loro sede senza "strapparle o lacerarle" come si faceva tempo fa (tecnica di Sluder). Nella tonsillectomia in sospensione si riconoscono tutti i vasi sanguigni della tonsilla che vengono accuratamente coagulati evitando in tal modo fastidiosi punti di sutura.




LASER CHIRURGIA



Tonsillectomia per dissezione in sospensione Laser assistita
La tecnica è del tutto analoga a quella descritta in precedenza con l’unica, ma sostanziale, differenza che nell’intervento di asportazione delle tonsille si usa il Laser anzichè il bisturi.
La tecnica sembra essere vantaggiosa poiché si riducono l'incidenza di fenomeni emorragici post-operatori e la dolorabilità.

Laminectomia tonsillare superficiale Laser
L’intervento di laminectomia Laser viene largamente preconizzato dagli autori francesi. Sembra possibile usare questa tecnica come alternativa alla exeresi chirurgica tradizionale, quando sussistono le indicazioni.
L'intervento è ambulatoriale, non è necessario alcun ricovero, si esegue in anestesia locale, sotto costante controllo visivo o endoscopico. Il raggio laser riduce progressivamente di dimensione le tonsille eliminandone la porzione più superficiale, che è quella che reagisce alle infezioni e che è maggiormente responsabile della sintomatologia dolorosa.
Si eseguono in media 4/5 applicazioni (con 20/30 gg. di intervallo).
Con questa tecnica può essere evitato l'intervento chirurgico classico.
Secondo M.Jakobowicz (Parigi) nel 70 % dei casi trattati la terapia laser consente di guarire le tonsilliti recidivanti non focali.


Esiste una correlazione tra adenotonsilliti ed enuresi?
Molto frequentemente bimbi sofferenti da anni di enuresi, sottoposti all'intervento chirurgico di adenotonsillectomia, vedono scomparire completamente il problema. I motivi sono del tutto ignoti.